16.坚守原则的价值/ a+ u; ?$ h* i

5 q' \8 I6 j8 O看专家门诊。( F2 P7 a/ {3 X
一女病人，30多，称“经常感冒，白细胞减少，抵抗力太差，不知有什么药可以补补。”
' F3 A. e) `9 y# f/ E% s她挂的是普通号，3元，不是专家号6元，所以我提成不到一分钱。碰到这种情况一般让病人去换号，但我脸皮薄，从来不曾这样做过。
. _7 F* M  t% |- f( `详细询问病史。患者近两年来经常感冒，近一年来更是连绵不断。每次感冒开始是吃药，有各种消炎药、中西感冒药等。近两月来一感冒就打点滴，基本就是先锋，这是中国“先锋派”医生惯用的招数。患者平时基本无室外活动，家庭条件似乎小康，以前身体非常健康。体检没特殊发现。4 v4 ?5 C5 n3 q* Y" ^8 l& k3 Z
我让她先查个血常规，果然白细胞和血小板都轻度减少。然后我告诉她，你的“抵抗力”似乎比普通人要差一点，而原因可能是用了太多的药，又缺少锻炼有关。几乎所有感冒药和消炎药都会引起白细胞减少，而这些药其实对感冒并无实质的好处。没有药可以提高你的抵抗力，不要求助于那些所谓“提高免疫力”的药，不要求助于“善于调节”的中药，也不要求助于保健品或补药。- R- w0 y. `7 q+ [
我的建议是：1、加强锻炼，每天抽出1-2个小时跑步、散步、打羽毛球等，这才是提高抗病力的正道！7 j2 t6 L0 s! N+ J% m2 r: \
患者说，医生你说的是啊，以前我活动的多，经常跳舞，什么病也没有。现在不光爱感冒，还有腰颈痛、失眠、头昏等。
/ q7 `0 J# H  W5 S- {5 e照啊！你不是挺明白的吗？
8 @1 z$ I* G! v4 C. T患者就说，但是每次看病医生都开一大堆药，难道都错了吗？
$ s2 C6 Q+ o6 }6 ~% X这个，不予置评。但是我的建议是：2、只要不乱吃药，白细胞自己会恢复正常的；即使不恢复，这种程度的减少，也完全不必治疗。3、以后感冒了试试不吃药，休息，多喝水，观察3天看看，不到39度不必看医生。7 I& F- \6 n& p2 G
患者说，看医生就看你，你这样的医生我还从来没有碰到，我今天本来带了几百块钱来，你却不给我开一分钱的药，我相信你，医生，你能给我电话吗？我真的很想交你这个朋友，以后多联系。$ Q1 ^% r5 D" w2 Z' X4 h
碰到这样的病人其实也很愉快，因为不是每个病人都这么好沟通。; \- l5 u" e3 J) [
坚守原则的结果是，可能多交了一个朋友，却赚不到一分钱。因为中国医生的价值无法体现在医学原则上，而不幸必须体现在药品和检查的“利润”或回扣上。所以我，几乎可以理解那些乱开药的同道们。“微斯人，吾谁与归！”
* {: p) E- E+ e5 p半个月后，病人来复诊,说“病”已经完全好了，也完全恢复了以前的社交活动。没有吃一片药,没有花一分钱。病人为表示心意,坚持要请我吃饭,实在推 辞不掉,棒棒医生也就欣然而往了。此后十余年，没有再见过这个病人，但每逢年过节，她都会发一个问候的短信来。
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17.信念与效益! X8 l- d! \3 l1 c5 Z+ c! w. j
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坚持信念,就很难得到效益,没有效益，就很难领导一个科室。这,就是现实。  A# z7 M- l. f
一腹痛伴便血病人，请我会诊。见双下肢密布紫癜，血性稀便，总量在2000毫升左右，血象仅示白细胞偏高。我的诊断是过敏性紫癜，转我科治疗。9 C# S+ f3 I1 T
患者仅住院两天不到，已花费6千多元，这钱是如何花的呢？1、输了400毫升血，这是不必要的，2000毫升左右的血便并不是纯粹的血，判断这一点并不难，因为血红蛋白高达140克每升；2、用了三联抗生素，这完全是滥用，即使在过敏性紫癜诊断不明的情况下经验性应用，一种也够了，何至于要用三种？3、双用奥曲肽和洛赛克来“止血”，单奥曲肽是200多一支，两天下来就一千多。然而，二者都是不必要的。4、其他还有些莫名其妙的营养支持治疗。这叫医学吗？实在说，这样处方的医生如果不是纯粹考虑回扣，可以说根本没有入医学的门。
" b' F' I. o+ F转到我的科室，我吩咐下级医生：1、用激素抗过敏治疗；2、停用任何抗生素；3、以最便宜的西米替丁代替昂贵的奥曲肽和洛赛克；4、暂禁食，保证基本的热量和水电解质平衡；5、绝对卧床休息；6、密切观察大便、血象、脉搏和血压。以上处理每天不过几十元，两天后患者大便就完全正常，并持续四天稳定，予带口服药出院随访。
) d  j3 R: J! [; o. o, c对一个两个病人施行纯净的医术并不难，难的是完全、彻底、永远的坚持纯净的医学信念！
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18.病人要退号
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看专家门诊。
* ]1 h# H. L! N一消化不良的病人因为白细胞轻度减少（3.43G/L）来看诊。之前她在不同地方看了几次，医生分别给开了健脾生血颗粒、参芪片、血复生胶囊等中成药。我自然叫她不要吃这些药，费尽口舌告诉她，这样轻度的白细胞减少是不必吃药的，并且这些药对白细胞减少也根本没有作用，心理安慰而已。病人看来也接受了我的观点，她老公尤其理解，松了一口气的样子。9 d8 Q1 u  E2 `  I" E2 U
最后病人说，那好，我就去看消化科吧，你把专家号退给我吧。我险些晕倒在地，和那些不愿和她多说一句话动辄开几百块钱药的医生相比，难道说我苦口婆心的健康教育是不值一分钱的？非要给她开几盒药她才觉得值？还是她认为不开药就不是看病？我只有告诉她，这6元钱的专家号里有1元是我的口水费，是不可能退还的。她老公就说算了算了走吧，她也就怏怏的走了。似乎一个要可怜我，一个觉得算倒霉。
0 m7 s4 J3 o! Q8 E: P" l8 Z  s纯净的医学只值一元钱而已，并且还是病人不愿意付出的一元钱，医生的悲哀莫过于此。0 ^; z/ K* e! v" J  @

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19.和IBS患者谈心
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9 \) j: A* m2 h: n7 L看血液专科门诊，病人寥寥，门可罗雀，以看书打发时间。4 t. D6 Y' u5 C1 q% ^/ n
一50岁女性病人手持会诊单进来，是妇科住院病人，拟行宫颈手术，因为白细胞低，妇科医生请血液科会诊，患者就找到门诊来了。
0 I6 ]; M- i& u$ S( z一看白细胞3千1，我就不禁摇头了。我开始仔细询问，患者告诉我：她一身是病，老失眠，记不住东西提不起劲。抵抗力差，受伤后很容易感染。平时么，最近三年经常小腹痛，经常拉肚子，曾作过肠镜，医生说是“慢性结肠炎”，为这病也花了几万块了。用过的药？那就太多了，每年要住七次左右的院，不是自己要住，每次医生都说非住院不可，每次住院就上抗生素，一上就是半个月，也吃过不少固本的中药名字叫不来。白细胞总是少，多时有5千，但一般只有3千多，医生说很严重，可能有血液病，做手术恐怕伤口容易感染。! s* i& ^9 j6 l; M9 o
我告诉她，你得的可能是“肠易激综合征（IBS）”，然后就把IBS的知识扼要的告诉了她。她说，可是肠镜确诊是“慢性结肠炎”呢，不会只是功能性的吧。
' `% ]% Q  k2 a! X+ R我告诉她，“慢性结肠炎”是中国特有的一种内镜描述用语，它并没有揭示出疾病的本质及原因。从实用内科学到内科学教材到胃肠病学等专业书及国外的资料都没有这个名词。现在的观点是一般的所谓结肠炎其实就是肠易激综合症，严重点的，比如小糜烂或局部充血+潮红，可能是溃疡性结肠炎轻型或恢复期的表现。因这个内镜“诊断”名称，不少患者自行口服抗生素，造成菌群失调，反而加重了病情。患者如醍醐灌顶。' [0 r, l$ T, E* b+ d4 r1 k8 s( {
然后我告诉她，请停止一切药物！抗生素对此病不但无益，反而被证明是有害的！中药么，不管是固本也好，健脾也好，对本病都没有有益的确实证据，而且副作用不明，最好把它们都丢到垃圾桶里去！腹泻较轻的话可用一点药用碳、蒙脱石，不用也没有大关系；较重则用洛哌丁胺或地芬诺酯，但一定不要长期服用。腹痛可以用选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药匹维溴胺。最重要的是要对此病有个正确的认识，心情愉快，饮食合理，劳逸有度。患者继续醍醐灌顶。
, R1 o, N) M% K- i我再告诉她，你的白细胞仅仅是轻度的减少，影响你抵抗力的不是白细胞减少，可能恰恰是那些抗生素，你一年用三个多月的抗生素，没有发生严重的二重感染真菌感染等，你真要感谢天老爷的保佑啊！毫无疑问，白细胞减少本身也是滥用药物（包括抗生素和中药）引起来的，所以不用药才是升白细胞的灵药。8 i, W' z; f+ z
患者频频点头，如释重 负而去，十几分钟后回来，说原来你就是“大名鼎鼎”的棒棒主任啊。我一惊，我哪有什么大名啊，我的门诊量可是最少的呢。患者又向我反映，因为丈夫去世早，要供女儿读书，她八九十年代曾经每月一次卖了十几年的血。这很让人惊讶，许三官不是虚构的小说人物啊！她的身体差会不会与卖血有关呢？我告诉她，中国献血法规定半年可以献一次全血，国外规定三个月可以一次，这是非常安全的。一个月一次虽然太多了，但近十几年你没有再献血，血象看也没有贫血，你早已经恢复了，献血的影响不会持续到现在。对你身体的影响，滥用药物比献血要大得多。患者说是啊，献血的时候还可以，近年来反而越来越差，还以为是献血落下的病根呢。
. r$ m* O3 ^4 M4 x' l0 Z$ K$ H# X: Q问她现在家里有什么人，说只有她和女儿，女儿在外面打工，自己退休了，有800块一月，还有房子出租一个月也有7百多，其实日子还过得去。是啊，用这些钱好好享受晚年吧，不要无谓的丢在医院里啦。) L( t- W0 E" Y8 q

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20.剖宫产术后5 T) _8 T/ Q2 Z3 F: R, n, f9 S

7 U2 g; Y* T1 ~0 G- Q4 I/ G+ \某孕妇，足月待产，合并有风心病（10余年病史）。产科医生果断予以剖宫产以终止妊娠，产一活婴。术前血色素（Hb）9.6克，术中出血量少，约200毫升，相当于献一次血。术前术后尿色清亮。到术后2小时，出现全程血尿，病人曾烦躁，以手拉扯导尿管。是否因此导致尿道粘膜损伤？与此同时，心率仿佛牛市，狂升至160。妇产科向为医疗纠纷大户，医生不敢怠慢，急请医疗部组织全院会诊，于是，心内、血液、泌尿、肾内等专家陆续到场。8 P" \+ r! I2 P' ^- z# ~( L
会诊量血压100/60，还好；血色素8.5克，较之术前似可接受，嘱再复查；心肺无衰竭情况，腹部无明显压痛和腹水征；血尿两估计只有200毫升，量也少。是否手术损伤膀胱？术者否认其可能性。是否有内出血？产科主任否认其可能性。搬来B超，腹腔无积液，膀胱空舱，子宫无积血。! W! T" _% \4 t: c
于是继续讨论分析，balabalabala。复查血象结果出来，血色素降至7.4克。再量血压，降至70/40。血色素和血压骤降，加上心率牛市，显然是失血性休克！而眼见的出血量如此之少不可能导致休克，必然有B超未发现的大量的内出血。产科专家再亲自行双合诊，果然在子宫后发现有儿头大血肿。专家意见一致，立即开腹。开腹所见，血肿量大于1000毫升，系子宫动脉损伤所致。同时膀胱壁受损（血尿可能系血肿经损伤处压入膀胱）。于是，扎的扎，补的补，再输血1000毫升，孕妇捡回一条命。
: Z6 {! H. h9 W" f/ D+ I该例教训：1、术后尤其24小时内千万别放松，严密观察生命体征尤其血压和心率极其重要。2、不要过于相信仪器检查，手法体检如手量血压、双合诊等不可替代。3、再小的手术都可能发生意外，永远不要说不可能。. C: U$ f1 |* n! z* D8 A
避免医疗事故，无非细心的观察、过硬的基本功加上医者的恐惧心而已。
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21.坏人活千年# [, N+ ?2 H  K5 S8 q3 p3 R

  D, q5 F+ n, g& L2 ~6 @. G. W患者小K ，男性，32岁，本是黑道一条好汉，20年前一纸诊断书改变了他的命运。/ h' R3 M% N; c8 y6 b# Z
那时小Ｋ因为“严打”而被羁押在案，对小Ｋ而言，这太家常便饭了。因为据说警方有一黑名单，每逢严打，就按图索骥，每次都无例外的索到小Ｋ。
" [  ?2 @" ]1 g9 _3 N不同的是，那最后的一次，小Ｋ却熊了，竟然禁不起警方的“杀威杖”，轻轻的一碰就是一片淤斑。送到医院时，小Ｋ已经奄奄一息矣。查血象诊断为白血病，骨髓ＦＡＢ分型“Ａｍｌ－Ｍ２ａ”。原来如彼！警方长舒一口气，甩手走人。据说从此就把小Ｋ从黑名单上抹去了，这历史的一抹仿佛孙大圣在生死簿上的一勾。家属对此“逆子”大约也伤透了心，丢下几百元要任他自生自灭。
! |% W* W1 a* D' n& s不得不管的只有医生。就着几百元，硬着头皮给他上了化疗，经典的ＤＡ方案。支持治疗只提供葡萄糖、盐水，对症如止吐什么的就全免（实在没钱也么哥）。感染是意料之中的，只用青霉素。虽然死了一大半，毕竟是一条大虫，护士小姐对之仍然怕怕的。大约少翻了几次身，加之营养不足，并发了褥疮。那褥疮好生厉害，仿佛溃堤之蚁穴，越烂越深，一条隧道从左臀贯穿到右臀，深可见骨，臭溢满室。可怜落病大虫如死狗，脸色蜡黄，皮包骨头，高烧不退，昏睡终日，但偶睁双眼时，仍目露凶光。其貌甚奇，颇似马加爵君。医生护士发扬了崇高的人道主义精神，对这一个连亲人和“亲人般”的警察都对之绝望的只有几百元的“人渣”，居然给他上化疗，细心的换药，还免费提供饭菜（尽管是最便宜的），最后奇迹般的把他从死亡线上拉了回来。
9 ~  m4 D1 E* E4 z) b# f+ n小Ｋ精神日见健旺，对医生护士总是憨憨的笑，话极少，怎么看也不象个魔王，倒象个淳朴的乡下少年。复查骨髓ＣＲ（完全缓解），小Ｋ出院了。6 p' f8 N" P2 Z% x  Y1 O
以后断断续续做了十来次化疗，每次他都只交几百元，各种检查化验一概不做，直接就上化疗。好药也一概不用，再烧再吐也忍了。有时实在钱不够用，也不打声招呼就跑菜市场走一趟，回来就又交一百元。如此这般，过了三年，告诉他已经“临床治愈”，以后每年来复查一次就可以了。小Ｋ就撂下一句狠话：以后有什么摆不平的，只管说声，要剁左手的决不剁他右手。吓得我们连声说心领了心领了。
7 M& m! L- M$ p0 [晃眼二十年过去了，小Ｋ早已结婚生子，每次见面都平头墨镜，西装革履，颇有老大气派。据他自己说现在是做正经生意。但我不免小人之心，疑他象谢逊一样“重入江湖，搅他个天翻地覆”，也未可知。
( r( o' h! R. U, |6 w1 o6 L　　急性白血病，单纯做化疗（总费用不足两万），获得二十年无病生存，在本院还只此一例。有一患肠道平滑肌肉瘤的人民警官，在弥留之际听到此事，感叹说：好人不长寿，坏人活千年。呜呼！
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22.部落骑兵  r2 F8 v0 B+ L% U: T9 X
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无论中医院、中医中西医结合诊所还是综合医院中医科，遇到急危重症，基本都是一个字“转”（当然少数高度西化了的中医院例外），中医全面退出急救体系是不争的事实。没有金刚钻，不揽那瓷器活，算是现代中医们的自知之明。然而，偶也听到中医参与急救的逸闻。听来迹近荒唐，言者凿凿有据，姑记于此。
8 Y# M) l: D. w# z8 ?9 w5 S& @7 o/ ^我在心内科做小医生时，曾遇到一哮喘持续状态病例，用尽西医方法，喘气不稍缓解。看着患者那气憋的难受劲，一位老主任跃跃欲试针灸。他是从那个一把草一根针的时代过来的，据说针下也颇治了些病人。老主任在病人手上的一个什么穴位一针下去，患者大叫一声，脸色霎时紫绀得象个茄子。老主任则霎时脸如土色，两手发抖，摇摇欲倒，被护士扶入值班室，休息半晌说不出话来。后患者静脉滴氢考才渐渐控制症状。4 @' G) @  Z; `; r! |% a; }# ^/ a
某中医院急诊科，来一急性心梗，接诊的年轻医护们严格按现代医学的方法进行抢救。不合来一老中医，严厉批评他们身在中医院不用中医方法。年轻医生无奈，只有在老中医的指导下针刺什么合谷穴。一会儿老中医离去，年轻医生们赶紧拔针，再换上西药，讥笑老中医帮不了忙，尽添乱。看来这些受过现代医学教育的中医院的年轻医生才真的是中医的掘墓人。
5 `; b4 x) s1 A' d  m% ~! t2 f我一位同事实习时，碰到一感染性休克病例，老师制定了合理的抢救方案，因发现凝血象和肝功能异常，让学生请传染科会诊。学生听错，写了个中医科会诊。结果中医科的老主任捏着会诊单亲自赶来，一来就说这是他的“特长”，开了半斤西洋参和其他几味记不清的中药，要给病人灌“人参大补汤”。老师顿时就蒙了，背地猛K学生一顿，只等老中医走人。偏偏老中医医德“极其高尚”，耐心和热情巨强，瞧架势竟是要守着病人。家属看到鹤发童颜的老医生亲自抢救，不用说感动得一塌糊涂。带教老师无奈只有电话二值班，二值班连斥胡闹，让直接请老中医走人。年轻医生那里敢，急中生智，让学生打个假电话来，说中医科病人病情突变，请老中医回去抢救云云。连哄带骗送老中医走，走前还恭维一句“哪里都离不开您老啊！”老中医一走开，中药也领回了，自然置之一旁。没想到不到2分钟，老中医又急冲冲赶来，说是电话打错了，还是不放心这边。老师狂晕！请神容易，送神难啊！藏起中药，再电话二值班。二值赶来，哼哈两句，直接说了，本来是请传染科某教授会诊，不想错惊动了您老，实在抱歉，哈哈哈。老中医就气呼呼地走了。再敷衍下去不定会出什么事呐。
& c1 A/ k" X  x2 r' m7 l三 个“故事”，听来轻松，但其间生死变化，惊心动魄处，有不足与外人道者，并非是一个简单的笑话！中医嘛，搞搞慢性病还是比较“安全”的，搞急救可就危乎殆哉！王澄对中医有一妙喻：“就好比全世界的医学队伍汇合成了一个装甲兵团和疾病作战。突然，边上跑出来一队部落骑兵，手里挥舞着弯刀，嚷嚷着要帮助参战”。中医急救，部落骑兵乎？- w% O) ?- l+ J/ @" i0 {& {
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23.谈佛治病$ A. R" v$ S2 ^3 o. P
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查房，一吃斋十几年的老太太，营养不良引起的缺铁性贫血。我说太婆您这病要破斋啊，多吃瘦肉猪肝补铁最好。我安慰说破斋是为了治病，菩萨不会怪的。济公“酒肉穿肠过，佛祖心中留”，他还不是活菩萨嘛。
$ E9 o# r) A! n6 K/ L老太太说是要开斋了，济公吃的可不是肉。我说，您吃的也不是肉，是菩萨点化的药。一病房的人都笑了。
/ [  E3 v8 K; H' e/ h# i/ `以前也遇到同样病情的一个老和尚，他是一个小庙的“方丈”，持戒甚严，吃了二十几年的素，得的也是缺铁性贫血，血色素只有3克左右。
, `& @3 ^5 v- |' b5 c3 m. w我开解了他几天，讲医学道理是没有用的，于是和他讨论《金刚经》。棒棒医生说：如来说肉，是非肉，故名肉；一切有为法，如梦幻泡影，如露亦如电，青菜和肉，当作如是观；无人相，无我相，无众生相，无寿者相，无青菜相，无肉相，强分荤素，即是着相；青菜固是空，肉也是空，都是空，吃谁又有什么分别；佛看一棵菜，四万八千虫，佛说虫，是非虫，故名虫，所以吃青菜不是杀生，吃肉也一样。, G* X) B4 s- m- t  A4 K
老和尚佩服的五体投地，恨不得拜棒棒医生为师，请棒棒医生去开坛讲经。几天后，老和尚一顿吃了十个肉包子，他的家属简直不敢相信。
9 m  W# ^6 Y% S: r3 ?不管什么原因的素食者，我不会嘲笑讽刺或歧视。我自己的母亲和奶奶生前都吃素。' ]& E- s& x! z6 {6 T7 x. W% P! w
但长期吃素本身可以导致缺铁性贫血，这是有科学依据的，动物食品的铁吸收率大约20%，远大于植物铁（1~7%）。长期吃素人群的缺铁性贫血的患病率大于其他人群也是事实。因此，作为医生对这样的病人总要千方百计的劝他开荤才好。遗憾的是这样的开解成功的不是很多。- m3 ?( z# d9 }& S+ _
甚至有宁愿死也不破斋的，荤素都看不穿，又怎么看的穿生死呢，这样的执着不是佛的本意。/ E# V) t+ v8 @  X
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24.对小姐谈医; b  c* M) |4 f7 Q+ B- I

3 c! C- t) P9 `6 S% m这里说的小姐特指以洗脚为职业的女孩子，工作卑微但并不下贱，甚至可以说是当今中国最具有职业道德和职业水准的一群，我从来也没有鄙视她们。尽管贬值仅次于“诗人”，当我说“小姐”的时候，并不含有贬义，当然也不必矫情为高贵，只是一个平淡的和“同志”、“领导”、“女孩子”一样的称呼。! |$ o6 F5 g- V6 Z9 e
自04年“南巡”被同学拉去洗了处女脚后，接触小姐的机会就逐渐多起来，除了工作需要，偶尔也会请老婆以及亲戚朋友同事去洗洗更舒服。这主要是由于思想认识的提高，洗脚确实是很好的休闲方式，而小姐们也绝不比其他任何行业的小姐们更肮脏。/ k5 F& P8 W0 t# j2 h  k
自然，和小姐的聊天也多起来。小姐们习惯从医学寻找话题，动则说你有颈椎病，有时扯些经络穴位肾保健之类。这些似是而非的东西对国人来说象真理一样普适，容易讨好，且出错率极低。但我对此是有洁癖的，我一本正经的对她们说，经络穴位什么的都是子虚乌有的东西。小姐们说我开玩笑撩她们，我说我一点也没有开玩笑，小姐们就说我好幽默，我说我是医生，小姐们说医生怎么不懂经络穴位。总之，跟小姐们说人体没有经络穴位，仿佛跟屁民们说基国官员没有贪污，绝对是一件荒诞的无人相信的事。$ Z8 k7 X$ a( l" S+ a: ^9 y0 M
得改变策略，我首先得让她们相信我确实是一个医生，一个“很有学问”的人。我考她们一个题，这个问题我曾经考了许多医生，没有一个回答得对。问题是这样的：掰拉手指关节会发响，为什么再掰就不响，而过一段时间后又会发响？* H" R6 w  _( ~" e; m/ y' _, h
这个问题是我的杀手锏，自然不那么容易回答，它曾经难倒包括骨科专家在内的无数英雄好汉，它妙在，你绝难想到正确答案，一旦获知正确答案，它又是如此的通俗易懂。所以我拿它来考小姐。
* r2 B0 a" M8 }小姐的医学知识和老中医差不多，他们共同的特点是，没有人见过经络穴位，但每个人都坚定的相信经络穴位是存在的。这和宗教极其相似。
/ j9 ~/ r4 w7 V: u; V/ C: U- h诉小姐答案前，先向她们普及一点解剖学知识。人体有206块骨头，头骨29块，躯干骨51块，四肢骨126块（这几个数据很不“天人相应”）。数数有几块骨头按说是很简单的事，但中国古人几千年来一直认为人有365块骨头，与一年365天美妙的相对应。这就是中医所谓的天人相应，为了与天相应，不惜编造出一个数据来，而所有的人都相信这个完全靠想象得出的数据，没有人去实际数一下确认。中医的科学性大抵如此。这206块骨头是怎么连接的呢？有两种方式。一种是直接连接， 所连的两骨间没有或少有活动，其有三种方式：纤维连接如颅骨之间的“缝”连接；软骨连接如椎骨间的椎间盘；骨性结合如5块骶椎骨融合为一块。另一种是间接连接，就是所谓关节，两块骨头的关节面不直接接触，而借关节囊相连接，关节囊密封成一个腔，叫关节腔，关节腔里有少量滑液。有些关节腔的滑液里有气泡，当掰压手指关节，气泡破裂，就发出“啪”的响声，破碎的气泡再聚合成一个大一点的气泡需要时间，这就是需要过一段时间才会再响的原因。
( X  ^$ T0 `7 A! Z哇，真有学问耶！我虽定力了得，听到小姐的由衷夸奖，也不禁“心中一荡”。在此基础上，再讲人体没有经络穴位，小姐们不免就点起头来。
4 _8 @0 Y/ S; ^# d1 I9 g
+ ^* T) b# N3 B+ ^0 |http://blog.sina.cn/dpool/blog/s/blog_48f8a5230102ehz9.html

25.给小姐看病+ g% j' [& P3 H+ k! I( X
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晚上和几个朋友去洗脚。3 D" M- H" E$ f2 a
边洗着脚，边和小姐们开些无伤大雅的玩笑。" O: ]/ Q: z0 E. `/ `
然后，80号突然弯腰按腹，肚子疼的样子。我的朋友让她出去解决。过了一刻钟回来了，说好些了。
$ t3 m9 ?6 D7 R3 C, u这时电视上在放《医者仁心》，已经有不少领导说这部电视剧好看，都感动的热泪盈眶。但是，看了两集就不喜欢。虽然事情很真实，但演的很假，表情太假了，中国医生的表情怎么就这么凝重呢？那个在美国医院行医的医生一出场就像个党员似的，一脸严肃，看不到一丝笑容。那个副院长到美国，也是这样凝重的表情，跟反贪局长和党委书记似的，一点也不像外科医生。这部获得非常高评价的国产医疗剧跟韩剧比实在差距太大，我觉得最不爽的就是人物表情，正面人物个个脸上写着三个代表。
! t4 X% X* A  [- w  s漫不经心的看电视，问80号，刚才拉肚子了？说不是，在床上休息了一会儿，现在好些。( G1 S" w5 _1 s+ h
哦，那么不是吃坏了东西，而是真的有病了。我就说我给你看病吧。于是问诊：
# j, ~2 ~) N' V痛了几天了？ 一周。3 h" j0 s: T0 E( o
每天发作几次？ 两三次。2 [3 ]$ D) q" g7 e3 b' g
每次持续多久？ 半小时左右。
4 \0 g% l$ v6 K) x, N1 }6 \2 |肚子痛时有其他不舒服吗？ 有点恶心。" b' {- f8 r: d7 l; d( k) I" N# E
是想吐的感觉，还是反酸水上来？是反酸水。
5 D# f) m6 l, \& @' ^一般什么情况下发，和吃饭有关系吗？ 一般肚子饿的时候痛。5 f* a: T& s9 F9 y. {' [. b7 \
吃东西或喝水后可以缓解吗？ 似乎可以。1 E; b( F: t, K) g! j0 j* F7 u
为什么不去看病？ 太贵了。5 n: _3 \& @! v( D+ p. m
我说，我给你摸一下肚子吧。朋友们起哄，说这可是教授啊！挂他的号要一百块呢，赶快给摸摸。真他妈扯淡，我都两年没有坐门诊了。& r' y% f% L" ?- A, c
那女孩子很大方，就躺在我让出的位子上。$ B' o' S: |' x0 F
我让她仰卧，屈膝，隔着衣服触诊她的腹部，在剑突下部位有压痛点。/ u% j& j/ P% t3 P/ X1 m. x
然后我就告诉她，是胃病，不妨先到药店里去买瓶雷尼替丁吃看看，不到十元钱，很便宜的。如果不行，就去医院检查一下胃镜，那样虽然贵些，但是更可靠。
  }- ]# ~. E( M/ c洗完脚，小姐对我说，谢谢你帅哥！从眼神里看得出，她完全是真诚的说出这句话的。须知，要人真诚的叫你帅哥是不容易的。- S. g2 P1 e( ~
小姐的病是很简单的病，但是，我们的服务让她不敢进医院，宁愿自己扛着；她扛着病痛，为自己的病痛而歉疚，坚持为顾客提供满意服务。小姐们的敬业精神向来令我肃然起敬，我常这样想，其实中国人何必总要学死人（雷锋啊、白求恩啊......），活生生的榜样不在我们身边吗？官员们、医生老 师们多学学这些小姐就足够了。
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26.小姐的病是怎么好的" f) g0 S. r" o( I8 J, W1 I& b
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和老婆去洗脚，因为老婆大人经常要修脚，所以差不多一个月要洗一次。很巧，碰到上回给看病的那位小姐，她也认出我。0 R# e/ i* q# `( }9 V. L
我很感兴趣她的病是否好了，是否按我说的去买药，或者去了医院。我记得当时建议吃“雷尼替丁”的。
: i  m" C/ J6 e她说全好了，因为我给诊断是胃病，她就知道是饿出来的，因为她前一段时间很少吃饭，一天只有一餐，早餐几乎不吃，我给看病后每天早餐至少吃碗稀饭，晚上加班也吃东西，就这样好了。+ k' D5 `) Y2 i( X! X7 e; V1 `
难道没有吃药？是的，什么药也没有吃。" ~$ E& P1 _. _3 A( ]
我本来是很得意的，用最纯净的医学，给卑微的小姐看病，她如果照着吃十几元钱的药治好病，会越发增加我的得意。然而，她没有吃一片药，她只是改变了一下生活习惯，就治好了病，她的方法比我高明。
/ p: P. ~/ Y) x+ I! o长今修业时考试完美无缺，申主簿却给她不及格，说她“傲慢”，有了这种“傲慢”，就会看不见更简单却可能是更本质的东西。我想我面对小姐时，很小心的表现平等意识，姿态仍然是居高临下的，是施舍，这就是隐蔽的“傲慢”，因此看不到更简单的事实。这位小姐的家境可能比我想象的更艰难，工作更辛苦，她可能连雷尼替丁这种便宜药也吃不起，那么，是否有更好的建议呢？这是我不曾想到的。而小姐自己解决了。
& p1 v9 j; `1 b! k2 \& k小姐的胃病好了，但是现在经常头昏乏力。我仔细的问了她的生活，其辛苦令人感慨。经常加班到凌晨5点，早8点又要起来，每天睡眠3-4个小时而已。挑剔的客人很多，只要投诉，就会被老板炒鱿鱼。因此尽管很累，工作仍然一丝不苟。一个月工资只有3000元，大部分要寄回老家去。曾经有同事愤然不平，说连小姐都有3000元，医生的钱太少了。小姐没有回扣和红包，只有这干干净净的3000元。医生的工资绩效平均要超过4000元，回扣和红包可能是小姐们不敢想象的。我没有丝毫的不平，我只觉得论干净的程度、敬业的程度，医生远远不及小姐。% I) ^- @" F$ x7 n0 G
小姐虽然头昏乏力，她的手法依然严谨，力度依然恰到好处。她不是病了，而是需要休息。小姐说，她不能休息，休息一天倒扣50元。3 v1 x  Y! G7 i- ?
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27.向病人学一招
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( H: `) \$ N& S  |今天，一位病人找到我现在的办公室来咨询。我的办公室很不好找，他问了几个人才找到。他是痛风合并高血压的患者，一向看我的门诊，近两年痛风不曾发作。我赞扬他控制得好，他说还不是你的功劳；我表示已经三个月不坐门诊了，他说还就是信你，别的医生不肯多说一句话。 互相吹捧一番，心理都舒服，呵呵。- z' P! f, ^& A; a% S1 N4 e
他此次来是咨询一个药“氯沙坦”，说听说此药既降血压，又降尿酸，是高血压合并痛风的最好选择，有没有这回事？我说应该没有吧，我印象中教科书关于痛风的治疗里没有推荐“氯沙坦”的。“氯沙坦”当然是一个好降压药，著名的LIFE研究以令人信服的证据奠定了它降压治疗的地位，降尿酸则没有听说过。病人说那信你的。3 c% ^8 @# |0 E# _4 a
我说话时开着电脑，转念又对他说，要不你等一下，我上网查证一下。这一查，查出我的孤陋寡闻来，患者所说非空穴来风。目前临床应用的六大类降压药物中，只有ARB中的氯沙坦，具有促尿酸排泄降尿酸的作用。这是由于氯沙坦母体结构具独特性，可抑制肾小管对尿酸的重吸收的缘故。只是有关长期服用氯沙坦降低血尿酸效应的研究由于样本量太小尚未得出肯定的结论。目前有氯沙坦干预尿酸代谢的随机、双盲、多中心临床试验正进入总结阶段，初步结果分析表明，氯沙坦确能降低高血压病人血尿酸水平。如此说来，氯沙坦兼具降血压、保护心脏和肾脏、降尿酸等作用，高血压合并痛风者不妨首选。我对病人说，向你学了一招。) K3 O% g& _, |3 h: f8 Z
看来不时刻努力学习，甚至难以在病人面前保住“专家”的尊严。勉之！) v4 x+ s4 a1 A4 V+ @) @

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28.被吓唬的病人
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中国医生吓唬病人起来，一套一套的，恐怕举世无匹。中国病人几乎是被吓唬大的。* E' \7 }" e2 D: f" q
某日看门诊，就有几个被吓唬得不轻的病人来看我。$ m6 h: _+ }3 {' t' `; c
一个是被熟人带来的，说某医院的医生说他白细胞太低了，怕有血液病，来找我作骨髓穿刺检查的。我一看化验单，白细胞3千1，再一问，原来刚感冒了三天，低烧退了，白细胞没有恢复。这都哪儿啊！感冒是病毒感染，病毒感染伴暂时性的白细胞减少有什么奇怪的，全世界恐怕也只有中国才有这样的医生拿这个来吓唬病人。我告诉他，完全不必担心，既不要骨穿，也不用吃药，过两天自然好了。没想到他还不放心，说穿一个算了，花钱买个放心。靠！你吓唬大的吧！/ p% [; ]/ b7 H" A& q$ F9 L2 o, l
又一个结核病人，吃四种抗痨药，加三种护肝药（肌苷片、葵花护肝片、益肝灵）。我告诉她不用吃护肝药。她说某医院呼吸科专家开的，并反复叮嘱说抗痨药肝毒性大，不护肝肝功能破坏了就完了。我告诉她，抗痨并不都会发生肝功破坏，发生的还是少数，即使发生大多也是可逆的，停药就可以恢复。她还不放心。我再告诉她，世界上只有中国医生才这么热衷于用护肝药，实际上迄今还没有一种护肝药被证明真有护肝的作用，更且任何护肝药都要通过肝脏代谢，反而会加重肝脏负担，你加三种护肝药，肝脏累也累死了。她还是不放心，说护总比不护强。靠！好好的人都被医生吓傻了！
( x' [& F" }9 S5 t$ K% T  g又一个，肝功正常的乙肝携带者要开抗病毒药。我说你这还不到治疗的时候，不需要治疗的。他说是某乙肝专家说的，不早治疗就会变肝硬化，再下去就是肝癌。又说钱不是问题，还是早治疗的好。我就跟他讲乙肝指南，讲什么时候才需要治疗。他还硬是不相信我，说没有听过什么指南，那恐怕是纸上谈兵吧，电视报纸身边所见所闻，从来就没有说乙肝还可以不治疗的，叫我开给他就是了。靠！看来庸医的吓唬胜于任何指南！
! o- l% n% u1 N1 V, l又一个感冒发烧的初中生来开消炎吊针，也是熟人带来的，说已经吊了两天，医生说还要吊两天。我说不必吊针。家长说还是吊针快些，吃药效慢，不能耽误功课。我说也不必吃药，感冒而已嘛，多喝水，休息两天自然就好了。家长已有点不快，说烧成肺炎怎么办？烧成肾炎、心肌炎怎么办？我说啊，这个消炎药对感冒是无效的，地球上除了中国的医生都知道这一点啊。感冒并发肺炎肾炎心肌炎的可能性微乎其微，况且也不是用消炎药就可以预防的。说来一大堆，就是不放心。靠！中国医生吓唬病人的本事真不是盖的！
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29.劝病人不要住院
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6 M% `! P, G, h9 F" C坐专家门诊。" {8 k; B7 T3 F/ d, Z4 S
一60岁女性患者，被老伴、儿子、媳妇陪着来看病，并要求住院。
0 P. C9 l9 \  h& o' l% {病历资料厚厚一摞，我浏览一遍，问过病史，简单体检后，花近一刻钟解释，并劝病人不要住院。" K& k) }4 v- Q2 Q& }4 H* C( o
患者为白细胞减少而来，厚厚一摞化验单均提示白细胞减少，2-4千波动，平素没有反复感染情况，长期服多种升白细胞药物，有一种中药叫维血宁已经服了一年多。我告诉她：全世界没有一种口服升白药的疗效是肯定的，升白针的疗效肯定，但只在严重减少时需要，且升白效应短暂，起的是救急的作用。这种程度的减少根本不需要药物治疗，定期验血监测白细胞计数就可以了。去除原因才是最重要的，该患者很可能是药物引起的，建议停止服用一切药物，最好把那些中药都丢进垃圾筒里去。
$ N7 W5 J$ w, y7 I7 s患者近五年来每到夏季就出现低热，37.2-37.5度，为此吊了不少消炎药。我的判断，一者是不是真的发热尚需要严格测量体温，建议早晚两次腋测法，早超过37，晚超过37.5，才是发热。二者就算真是发热，也可能是一种功能性低热，叫夏季热。此病多见于婴幼儿,也偶见于老年人,是自限的，不会造成任何严重后果。注意环境通风，多喝水就可以了，不需要药物治疗，消炎药什么的根本就没有用。# ?0 F' d7 R: K3 |
患者还有典型的烧心和反流症状，伴有腹胀、纳差。这就是所谓胃食管反流病（GERD）了，PPI是首选的治疗，我处方以埃索美拉唑。其子问，需要做什么检查？我告诉他，最新的GERD指南认为，仅仅根据典型症状就足以作出诊断，如果药物治疗1-2周无效，可以做胃镜看看。
3 D$ M3 q, k2 }; N4 I8 h' ^6 W/ p8 C总之，患者有三种病，只有一种需要口服药物治疗，并且理当在家治疗，暂时不需要任何的检查。# p- e! L: q" x0 u; i! Y1 u+ ?
患者儿子表示我说的似乎很有道理，以往所看医生无不要他母亲或吊水或住院或检查，并且没有人象我这样跟他们讲这么多，冲这，他愿意接受我的所有建议。: E" Z& I. Y8 A8 C
他能够觉得我所说“似乎很有道理”，我已经很满足了，需知这样的病人也很不多。
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30.病人也可以救医生1 ^( U8 e+ k" a$ F+ k
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2009年4月1日，愚人节的这一天，我从临床转入行政部门后，就越来越少亲自看诊病人。但原来的影响依稀还在，不绝如缕的有病人找到我。我有时感到，病人找我，不仅是来找我看病，更像是来拯救我。我也需要拯救。
% W; Y; H; n% U大约进行政部门三个月的时候，一位病人被介绍来找我看病。她十六年前始出现面部红斑，对日光敏感，有反复口腔溃疡，关节痛，蛋白尿，被某医院诊为“皮肌炎”，长期服用激素。四年前在另一大医院诊断为系统性红斑狼疮（SLE），仍然服用激素，另外同时用了三四种中成药（六味地黄丸、**养胃丸等）。近来病情加重，胃不适，皮肤瘙痒，视力下降，骨关节痛加重，双下肢皮疹增多，下肢水肿等。
3 P1 [% L2 ~( D3 N, U+ m- J; s综合其十六年来有限的诊疗资料，我的判断，实际上十六年前就是SLE，但治疗用激素并不错，正因为十几年来坚持用激素，所以目前病情相对稳定。目前可能肾功能损害较严重，眼症状是狼疮在局部的血管炎所致，胃可能与激素相关，而狗屁养胃丸没有起到任何作用。不规范的是，定期检查不够，所以对病情的评估不清楚；用了较多无用的药，如中药和氨基酸等，浪费钱；激素的使用也不太规范。因此建议1、做几项基本检查，主要了解肾功能，进而较准确的评估疾病的严重程度；2、几项检查，评估狼疮活动性；3、把中药扔到垃圾桶里去，只吃激素和护胃的一种西药就可以了；4、避免过劳、感冒；5、加强随访。
, E5 r0 w; ~0 S% [' Y1 Q$ I" E似乎很久没有亲自诊疗病人的感觉。我详细的询问了病史，并详细的分析给病人听，病人和家属很感激。不是这感激，是作为病人，她的到来让作为医生的我感到很温暖。. m: n+ S( G' g9 r3 g; D' J
我那时正在看第二遍《医道》。感动我的除了无法割舍的睿珍的目光外，就是三积大师的话：“大夫可以救病患，病患也可以救大夫”。
7 y  \: d# ]' M* Y第一遍看时对这句话感受不深，从来没有体会到这一层意思。象世人一样贪嗔痴俱全的医生，以矜恤之心救治患者的同时，也将获得患者的救治，我想这才是“病人是上帝”的真正含义，而一向竟视之为大而空的口号。
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